近年来，欺诈骗取

医疗保障基金案件时有发生

欺诈骗保手段形式多样

维护医保基金安全运行迫在眉睫

临沂市医保局组建成立后，于今年3月10日部署各县区医保部门在全市范围内开展打击欺诈骗保交叉稽查行动，重点打击五类恶意骗取医保基金的欺诈骗保行为。

现将我市依法依规查处的典型案例通报如下：

医疗机构

1.沂水县人民医院虚记多记诊疗项目骗取医保基金案

经查，参保人员马某在沂水县人民医院就医期间，医院通过降低标准住院、挂床住院和虚记费用等方式套取医保基金3000余元，根据服务协议规定，追回医保基金3000余元，罚款23997元，下达了全县医疗保险违规情况通告，责令沂水县人民医院彻底整改，杜绝此种现象再次出现。

2.莒南县人民医院骗取医保基金案

经查，参保居民刘某某2018年10月7日至2018年12月24日在莒南县人民医院神经外科住院期间，该院通过虚记多记、分解收取诊疗项目等方式多收取医疗费用15897.04元，查实后，拒付医疗费用15897.04元。

3.蒙阴县人民医院对外伤患者情况不认真核实骗取医保基金案

经查，蒙阴县人民医院对两位外伤患者就医住院时，不认真核实患者外伤情况，将车祸致伤患者以“意外摔伤”收治入院，查实后，根据定点服务协议拒付两人此次治疗的医疗费用，对该院予以警告。

4.临港区康平医院骗取医保基金案

经查，参保人员刘某某、莫某某分别在康平医院住院做全髋关节置换术，收取了全髋关节置换术费用后，又收取了髋关节表面置换术费用，重复收费3080元。根据《临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）》和服务协议规定，追回医保基金3080元，对康平医院主要负责人进行约谈，责令作出深刻书面检讨。对违规问题进行全面排查和整改，整改仍不合格的将予以暂停结算或取消定点资格。

5.平邑县临涧镇生胜庄村卫生室骗取医保基金案

经查，平邑县临涧镇生胜庄村卫生室通过冒用外出打工村民身份报销门诊费用骗取医保基金。经核实2018年违规报销351人次，报销金额3075.1元。根据《社会保险法》和服务协议，追回医保基金3075.1元，并处罚款15375.5元，暂停临涧镇生胜庄村卫生室居民医保报销资格。

6.临沭县曹庄镇中心卫生院挂床住院、“人证不符，冒名住院”欺诈骗取医保基金案

经查，临沭县曹庄镇后河口居民周某冒用本村居民赵某某身份办理住院，未出院，未结算。临沭县曹庄镇后河口居民赵某某(女)冒用本村居民杨某某（男）身份办理住院，未出院，未结算。临沭县曹庄镇中心卫生院主治医师李某某未认真履行长期服务协议，在参保人员就诊时未认真核对身份和证件，在相貌、性别显著不同的情况下为上述二人办理了住院登记。按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）规定及服务协议，暂停李某某医保医师处方权6个月，病人需现金结算出院，不得进行医保报销结算。

7.临沭县玉山镇中心卫生院骗取医保基金案

经查，临沭县玉山镇七岔河村居民袁某某已于2016年1月9日死亡，但其又于2016年3月27日在玉山镇中心卫生院办理住院，并于4月8日办理出院结算，医保统筹支付2090.11元。主治医师袁某某没有严格履行长期服务协议，在参保人员就诊时认真核对身份和证件。按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）规定及服务协议，暂停医师袁某某医保医师处方权6个月。按照相关文件规定及服务协议，追回医保统筹支付基金2090.11元。

参保人员

1.兰山区参保人员伪造假发票欺诈骗取医保基金案

经查，王某某、巩某某，山东省费县人；张某某，临沂市兰山区人；李某某，山东省平邑县人。2017年4月份、7月份、9月份，张某某利用自己和他人的身份证信息，使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据，三次在兰山区第三人民医院医疗保险办公室分别报销居民基本医保和大病补偿费用103776.06元。2017年8月份，李某某、巩某某二人结伙，利用他人的身份证信息，使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据，在兰山区第三人民医院医疗保险办公室报销居民基本医保和大病补偿费用26631.85元。兰山区医保经办机构在对大额报销费用进行审核时发现，由于涉案数额较大，情况极其恶劣，2018年2月14日，将以上案件报公安机关立案处理。

2018年2月24日，涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人相继抓获。公安机关责成犯罪嫌疑人退赔兰山区第三人民医院医保报销款，并报兰山区法院执行局追回款项。

2019年1月31日，兰山区法院判决：张某某、王某某、巩某某、李某某，团伙伪造虚假发票骗取医保基金构成诈骗罪成立，因巩某某、李某某退回诈骗医保所得款并积极交纳罚金故判缓刑，张某某判刑3年3个月并处以罚金四万元，王某某判刑3年5个月并处以罚金四万元。

2.沂南县参保人员购买假发票欺诈骗取医保基金案

经查，马牧池乡居民刘某某伪造在北京解放军总医院住院票据和病历一份，于2017年9月份到马牧池中心卫生院医保科申请办理居民基本医疗保险报销手续，于2018年2月份收到报销款12896.56元。根据《社会保险法》第88条，《山东省人力资源和社会保障系统行政处罚裁量基准》第15条第3款规定，追回其骗取的医保基金12896.56元，罚款39000元。

3.费县费城街道北东洲村的姚某某冒用贫困户身份骗取医保基金案

经查，费县费城街道北东洲村的姚某某为提高报销比例冒用其弟媳贫困户身份到费县中医院住院，查实后，县医保局工作人员立即责成中医院停止报销，对姚某某涉嫌冒用他人信息住院行为暂停医保结算。

截至今年4月10日，全市共检查定点协议机构2794家、约谈限期整改定点协议机构416家、暂停及解除定点协议机构125家，行政处罚55家；约谈参保人86人，暂停医保结算9人，行政处罚4人，向司法机关移送欺诈骗保人员3名，追回医保基金552.0966万元。

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