临沂推出一揽子医保新政落地惠民
11月1日，从临沂市政府召开的新闻发布会上获悉，临沂市推出一揽子医保新政，包括连续参保有激励、职工医保个人账户共济范围扩大以及学生参保享优惠等，惠及广大参保人员。
居民连续参保享优惠、中断参保有约束。首先是“两个提高”，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额。对当年基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。其次是“一个约束”，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后待遇等待期。
扩大职工医保个人账户共济范围。根据国家、省有关规定，职工医保个人账户共济范围进一步扩大。从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女个人缴费均可家庭共济。职工医保个人账户资金可用于支付参保职工本人和已参保的近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，支付近亲属参加城乡居民基本医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。
实施学生参保和待遇享受倾斜政策。自2025年起，临沂市建立学生群体参保优惠和待遇享受长效机制。一是学生群体个人缴费实行优惠政策。全日制普通高等学校学生、技工院校学生、中小学生个人缴费标准为每人380元。二是全日制普通高等学校、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。三是自2025年起，新入学的全日制普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。四是全日制普通高等学校、技工院校学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。
在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元。对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过临沂市居民大病保险封顶线的20%。临沂市城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，激励机制“奖励”后最高可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
在约束措施方面，设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有的3个月固定等待期，即仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。同时，自2025年起，对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过临沂市居民大病保险封顶线的20%。
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