高新区违法违规使用医保基金典型案例

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近年来，高新区医保部门聚焦基金监管新形势，加大震慑力度，维护医保基金安全，现对2起典型案例予以曝光。

1、临沂高新区香樟园医院违规使用医保基金案

根据上级反馈疑点线索，临沂高新区香樟园医院存在提供其他不必要的医药服务的违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出如下处理决定：1.责令改正、约谈相关负责人；2.责令退回违规使用的医保基金14323.99元；3.对该院处以1倍罚款14323.99元。

2、罗欣大药房双月园路店违规使用医保基金案

经核查，罗欣大药房双月园路店存在“进销存”系统不完善、药品销售价格异常等问题。依据《临沂市定点零售药店医疗保障服务协议》作出如下处理决定：1.责令改正、约谈相关负责人；2.责令退回违规使用的医保基金5388.04元；3.对涉及市场监管部门的违规线索移交；4.移交区综合行政执法局进行行政处罚。

沂水县违规使用医保基金典型案例

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益。今年以来，沂水县医保局在全县范围内开展医保领域违法违规使用医保基金专项整治行动，坚决打击各类欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对6起违法违规使用医保基金案例予以曝光。

1、国药控股国大药房山东有限公司沂水县中心街北段连锁店将非医保刷卡结算物品进行刷卡结算案

经核查，2023年9月，国药控股国大药房山东有限公司沂水县中心街北段连锁店存在将非医保刷卡结算物品进行刷卡结算违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金4630元并处1倍罚款4630元。

2、沂水县春天大药房连锁有限公司鑫华路店串换药品刷卡案

经核查，2023年9月，沂水县春天大药房连锁有限公司鑫华路店存在串换药品刷卡的违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金6911.72元并处1倍罚款6911.72元。

3、沂水寿长医院违规使用医保基金案

经核查，2023年9月，沂水寿长医院存在重复收费、串换诊疗项目的违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金34296元并处1倍罚款34296元。

4、沂水颐年园医院违规使用医保基金案

经核查，2023年11月，沂水颐年园医院存在超标准收费、串换诊疗项目的违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金4426.5元并处1倍罚款4426.5元。

5、沂水沂东医院违规使用医保基金案

经核查，2023年11月，沂水沂东医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目的违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金14444.71元并处1倍罚款14444.71元。

6、山东瑞福康中医院有限公司石良中医医院违规使用医保基金案

经核查，2023年11月，山东瑞福康中医院有限公司石良中医医院存在超标准收费的违规行为。

处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金10514元并处1倍罚款10514元。

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