不再专门组织查体和资格评定

取消门诊慢性病纸质证

选定36家定点医疗机构开展联网直报

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临沂市医疗保障局

精简完善门诊慢性病资格确认及就诊报销

为广大慢性病患者就诊报销带来便利

为进一步提升医保经办服务质量，临沂市医疗保障局按照医疗保障经办服务“四最”“六统一”工作要求，强化宗旨意识、规范工作程序、深化流程再造，精简完善医保经办服务对门诊慢性病资格确认及就诊报销工作，不断增强群众获得感、幸福感、安全感。

一、精简门诊慢性病资格确认。将原来的职工门诊慢性病集中查体鉴定、居民门诊慢性病认定统一整合为门诊慢性病资格确认，不再专门组织查体和资格评定；取消门诊慢性病纸质证，改为通过医保信息系统进行身份标识。凡符合门诊慢性病条件的参保人员，可以到门诊慢性病协议定点医院或医保经办机构申请办理门诊慢性病资格确认。

二、便捷门诊慢性病就诊报销。一是将职工门诊慢性病就诊报销由原来的集中定点管理改为全市通办，并选定36家定点医疗机构开展联网直报，参保职工既可以在原就诊的门诊慢性病定点医疗机构就诊直报，也可以在36家定点医疗机构中自主选择医疗机构进行联网直报。下一步，将符合条件的医疗机构纳入门诊慢性病协议定点，进一步扩大门诊慢性病定点医疗机构范围。二是依托36家定点医疗机构，探索开展居民门诊慢性病联网直报，目前，正在系统测试当中。待正式运行后，将进一步方便居民门诊慢性病报销。三是便捷手工报销，参保人员到原参保地医保经办机构或其委托的机构，提交医院收费有效票据、门诊慢性病费用清单等材料，就可进行手工报销，方便快捷。

三、缩短门诊慢性病办理时限。一方面，缩短门诊慢性病资格确认办理时限。对恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，进行随时申报、即时办结；对其它病种随时申报，职工医保每月进行一次集中审核办理，居民医保即时办理，门诊慢性病资格确认备案后次日即可享受就诊报销待遇。另一方面，压缩就诊报销办理时限。对于直接报销的，参保人员可在原就诊的门诊慢性病定点医疗机构进行就诊直报，参保职工还可在36家门诊慢性病联网直报定点医疗机构中自主选择医疗机构进行就诊联网直报，随报随走。对于手工报销的，将办理时限由原来的20个工作日压缩到10个工作日，大大缩短了办理时限。

门诊慢性病资格确认

和就诊报销流程

凡在门诊慢性病定点医疗机构就诊治疗的参保人员，符合门诊慢性病病种范围，且就诊医疗机构有资格对其病种进行资格确认的，可以填写《临沂市基本医疗保险门诊慢性病资格确认备案表》，由各级责任医师签字，报送定点医疗机构医保办申请门诊慢性病资格确认，便于享受报销待遇。

1、门诊慢性病资格确认申请

住院治疗的参保人员，出院时即可办理。

住院出院时未申办、出院后申办的，需要提供近3个月的住院病历复印件申办。

门诊治疗的参保人员，需要提供近3个月的门诊连续治疗的病历记录、检查化验结果、发票等。

2、门诊慢性病资格确认办理时限

恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结，确认备案次日享受就诊报销待遇。

其它病种随时申报，职工医保每月进行一次集中审核办理，居民医保即时办理，确认备案后次日享受就诊报销待遇。

3、门诊慢性病救助报销

直接报销

参保职工可以选择在原就诊的门诊慢性病定点医疗机构进行就诊联网直报，也可以在36家定点医疗机构中自主选择医疗机构进行就诊联网直报。（办理时限：即时结算）

参保居民可在参保地的门诊慢性病定点医疗机构进行就诊报销。（办理时限：即时结算）

手工报销

参保人员因各种原因未能在定点医疗机构直接报销门诊慢性病费用的，可到原参保地医保经办机构或其委托的机构，提交医院收费有效票据、门诊慢性病费用清单，进行手工报销。（办理时限：10工作日）

全市门诊慢性病病种种类

（共65种）

1、恶性肿瘤门诊放化疗 2、器官移植术后抗排异治疗 3、心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年） 4、肺结核（含其他部位结核病、耐多药肺结核，有效期两年） 5、慢性肾衰竭（慢性肾脏病CKD3-5期） 6、重性精神疾病（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）、抑郁障碍、躁狂症） 7、血友病 8、再生障碍性贫血 9、白血病 10、儿童孤独症 11、儿童智障 12、儿童脑瘫 13、儿童言语障碍 14、儿童听力障碍 15、儿童视力障碍 16、儿童肢体障碍 17、慢性支气管炎 18、支气管哮喘 19、肺间质纤维化 20、肺源性心脏病 21、高血压及其并发症 22、肺动脉高压 23、冠心病 24、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡） 25、溃疡性结肠炎 26、克罗恩病 27、乙型（丙型）病毒性肝炎 28、自身免疫性肝病 29、肝硬化 30、前列腺增生症 31、慢性肾小球肾炎 32、慢性肾盂肾炎 33、肾病综合征 34、骨髓增生异常综合征 35、多发性骨髓瘤 36、真性红细胞增多症 37、原发性血小板增多症 38、原发性骨髓纤维化 39、特发性（原发性）血小板减少性紫癜 40、垂体瘤（催乳素瘤） 41、甲状腺功能亢进（减退）症 42、糖尿病及其并发症 43、椎间盘突出（椎管狭窄）症 44、股骨头坏死 45、类风湿关节炎(活动期) 46、系统性红斑狼疮 47、脊柱关节炎 48、干燥综合征 49、贝赫切特病（白塞病） 50、特发性炎症性肌病 51、系统性硬化病 52、脑出血（脑梗塞）后遗症期 53、癫痫 54、帕金森病（震颤麻痹） 55、运动神经元病 56、多发性硬化 57、重症肌无力 58、银屑病 59、肝豆状核变性 60、垂体性侏儒症 61、四氢生物蝶呤缺乏症 62、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者） 63、Prader-Willi(小胖威利) 64、Turner综合征（先天性卵巢发育不全） 65、原发性生长激素缺乏症

门诊慢性病联网直报定点医疗机构名单

（共36家）

1、市人民医院 2、市中心医院 3、市中医医院 4、市妇女儿童医院 5、市肿瘤医院 6、市精神卫生中心 7、山东医高专附属医院 8、市皮肤病医院 9、市荣军医院 10、市康复医院 11、临沂交通医院 12、鲁南眼科医院 13、兰山区人民医院 14、罗庄中心医院 15、临沂温泉疗养院 16、河东区人民医院 17、河东区妇幼保健院 18、郯城县第一人民医院 19、兰陵县人民医院 20、兰陵县中医医院 21、沂水县人民医院 22、沂南县人民医院 23、沂南县中医医院 24、平邑县人民医院 25、平邑县中医医院 26、平邑县精神病医院 27、费县人民医院 28、费县中医医院 29、蒙阴县人民医院 30、蒙阴县中医医院 31、莒南县人民医院 32、莒南县中医医院 33、临沭县人民医院 34、临沭县中医医院 35、市第三人民医院 36、临港区人民医院

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